|
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКА
Мочеточник (ureter) – парный полый орган, представляющий из себя трубку длиной около 30см и диаметром 4-7мм, по которому моча оттекает в мочевой пузырь. Мочеточник отходит от почечной лоханки, идет непосредственно за брюшиной вниз и медиально в малый таз, где направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении.
Мочеточники подвержены таким же заболеваниям, как почки и лоханки. Большинство патологических изменений, встречающихся в мочеточниках, приводит к обструкции верхних мочевых путей, что рельефно может быть выявлено при помощи рентгенологических исследований.
Аномалии развития мочеточников.
Гипоплазия мочеточника обычно сочетается с гипоплазией соответствующей почки или ее половины при удвоении с мультикистозной дисплазией почки. Мочеточник представляет собой тонкую трубку с уменьшенным диаметром. Он может быть облитерирован на некоторых участках.
Стеноз мочеточника отмечается у 0,7 % детей. Чаще всего стеноз локализуется в пузырно-мочеточниковом сегменте, затем в лоханочно-мочеточниковом и может быть на любом участке мочеточника. Ни клинически, ни гистологически обычно невозможно дифференцировать врожденные и приобретенные стриктуры.
Лечение – оперативное, выполняется пластика соответствующего отдела мочеточника.
Клапаны мочеточника представляют собой дупликатуру уротелиальной оболочки. Иногда клапанообразные складки состоят из всех слоев стенки мочеточника. Обычно локализуются в окололоханочном, тазовом и околопузырном отделах мочеточника. Встречается это заболевание сравнительно редко.
Нейромышечная дисплазия мочеточника или врожденная атония мочеточника - одна из наиболее частых и тяжелых аномалий верхних мочевых путей, возникающая в результате недоразвития или отсутствия мышечного слоя мочеточника, что характеризуется резким его расширением на всем протяжении (на начальных стадиях без расширения чашечно-лоханочной системы). Нарушение уродинамики может объясняться двумя причинами: отсутствие сокращений мочеточника и сохранностью тонуса детрузора, препятствующее свободному попаданию мочи в мочевой пузырь. Клинически нейромышечная дисплазия мочеточника очень часто протекает в скрытой форме. Общее состояние ребенка остается удовлетворительным. Урологическое исследование проводится в связи со стойкой пиурией. В скрытой или компенсированной стадии заболевания отсутствует характерная клиническая картина, что приводит к значительным диагностическим трудностям и ошибочной лечебной тактике.
Диагностика нейромышечной дисплазии мочеточника не представляет трудностей. Выполнение экскреторной урографии при сохранной функции почек позволяет установить диагноз. При снижении функции почек следует выполнять отсроченные рентгеновские снимки или магнитно-резонансную урографию. При дисплазии стенки мочевого пузыря с атонией мочеточника возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что можно выявить при ретроградной или микционной цистографии. На рентгенограммах будут видны дилатированные верхние мочевые пути.
Дилятация мочеточника может быть первичной, обусловленной расстройством его иннервации и чаще всего врожденного характера, и вторичной, когда расширение мочеточника возникает вследствие наличия механического препятствия к оттоку мочи, обусловленного камнем, стриктурой, опухолью и другими причинами. Пиелоуретерография в таких случаях устанавливает удлинение и расширение мочеточника различных степеней, вплоть до калибра тонкой кишки, иногда с петлеобразными изгибами и перетяжками—обычно в местах, отграничивающих отдельные цистоиды. Чаще всего уретерэктазия, обусловленная обтурацией мочеточника, наблюдается над ней. В случае динамической дилятации мочеточника на уретерограмме бывают видны расширения преимущественно нижней трети мочеточника в различной степени.
В одних случаях дилятация мочеточника сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в других — имеет место без него. Было предложено называть расширенный мочеточник с пузырно-мочеточниковым рефлюксом — мегалоуретером, а дилятированный мочеточник без рефлюкса — гидроуретером.
Ахалазия мочеточника. Ахалазия мочеточника — своеобразный вид гидроуретера. Она является результатом неврогенной дисфункции терминального отдела мочеточника. Часто это заболевание смешивают с вторичным расширением мочеточника при дисфункции мочевого пузыря, проявляющейся рефлюксом. При ахалазии имеет место внезапный обратный отлив мочи из мочеточника вверх и лишь небольшая порция ее проходит в мочевой пузырь в виде тонкой струйки. Это прекрасно иллюстрируется при помощи урокинематографии. Извращенная уродинамика мочеточника не в состоянии раскрыть в достаточной степени просвет сокращенного предпузырного мочеточникового цистоида. При ахалазии только нижний отдел мочеточника, расположенный проксимальное спастически сокращенного терминального сегмента его, кольцевидно расширяется.
Рентгенологически обнаруживается локальное расширение нижней части мочеточника с конусовидным сужением терминального сегмента его. Такая картина, напоминающая очертания головы змеи, не наблюдается при других заболеваниях.
Нерасширенный дистальный сегмент мочеточника, т.е. интрамуральная часть его, имеет чаще всего длину более сантиметра. Иногда этот сегмент на уретерограмме крючковидно изогнут.
При экскреторной урографии нижняя часть мочеточника хорошо контурируется, ибо экскреторная функция почек при ахалазии не нарушена. Для этого заболевания характерно то, что даже при тотальном расширении мочеточника почечная лоханка и чашечки не представляются пропорционально дилятированными. Отсутствует удлинение и скручивание мочеточника, несмотря на значительное его расширение. Невзирая на большую дилятацию мочеточника, почечная функция весьма длительное время хорошо сохраняется. Это обстоятельство позволяет рассчитывать на функциональный успех от оперативного пособия даже в далеко зашедших стадиях ахалазии мочеточника.
Наиболее ценным методом диагностики, позволяющим выявлять данный порок и проводить дифференциальный диагноз с атонией мочеточника, является экскреторная уроскопия с видеозаписью, а также МСКТ.
Приобретенная патология мочеточников
Приобретенная патология мочеточников в большинстве случаев проявляется обструкцией.
К обструкции могут приводить либо патологические изменения самих мочеточников, либо сдавление извне.
Причины обструкции мочеточников:
1. Камни мочеточников.
2. Рак мочеточника.
3. Хроническое воспаление (обычно при туберкулезе или мочеполовом шистосомозе), приводящее к стенозу или нарушению перистальтики.
Причиной обструкции может быть также сдавление извне:
1. Длительный запор (наблюдается чаще у детей и женщин).
2. Вторичная обструкция из-за перегибов и склероза вокруг петельрасширенного и удлиненного мочеточника на фоне обструкции дистального отдела мочеточника или выраженного пузырно-мочеточникового рефлюкса.
3. Гинекологические заболевания, например эндометриоз и синдром правой яичковой вены.
4. Рак шейки матки, мочевого пузыря и предстательной железы.
5. Метастазы в тазовые лимфоузлы.
6. Ятрогенные повреждения мочеточника (операции на органах малого таза или лучевая терапия).
7. Фиброз забрюшинного пространства (болезнь Ормонда).
Лечение обструкции мочеточников состоит в устранении причины обструкции (камень, стриктура, опухоль), либо в дренировании (т.е. восстановление оттока мочи) полостной системы почки.
Фиброзный стенозирующий периуретерит (болезнь Ормонда).. Медленно возникающий стеноз мочеточника обусловлен фиброзным процессом в забрюшинной клетчатке. Это заболевание обстоятельно было описано в 1948 г. Ormond. Некоторые клиницисты считают, что в основе фиброзного периуретерита лежит распространенное поражение коллагеновой ткани. Активный фиброзный процесс в забрюшинной клетчатке вовлекает в сморщивание не только мочеточник, но и крупные сосудистые стволы.
Различают диффузную и сегментарную формы болезни. Мочеточник охватывается фиброзной тканью в виде муфты. Прогрессирующий фиброз приводит к стенозу, а затем к полной непроходимости мочеточника.
Экскреторная урография показывает снижение или отсутствие функции почки. На ретроградной пиелоуретерограмме отмечается неравномерное сужение просвета мочеточника в результате его сдавления, отклонение мочеточника в медиальную сторону, расширение его выше места сужения и пиелоэктазия различных степеней. В далеко зашедших стадиях болезни — двусторонний гидронефроз с симптомокомплексом почечной недостаточности.
Лечение, как правило, оперативное.
Дивертикул мочеточника представляет собой полое образование, соединяющееся с просветом мочеточника, почти всегда расположен в нижней трети, относится к редким аномалиям. Стенка дивертикула лишь отдаленно содержит те же слои, что и мочеточник. Диагностика дивертикула мочеточника базируется на данных экскреторных урограмм, на которых в тазовом отделе мочеточника обнаруживается шаровидная или мешкообразная тень.
Лейкоплакия мочеточника. Это редкое заболевание При нем происходит замена (метаплазия) обычного уроэпителия плоскоклеточным ороговевающим. Лейкоплакия может возникнуть в любой части мочевого тракта, в любом месте верхних мочевых путей; ее рассматривают как предрак. Лейкоплакия мочеточника часто приводит к резкому стенозу его, обширному изменению всех слоев стенки мочеточника с потерей сократительной его способности. Данные уретерографии, указывающие на распространенный стеноз мочеточника, при наличии лейкоплакических бляшек в пузыре по соседству с мочеточниковым устьем и клеток плоского эпителия в моче позволяют распознать это заболевание.
Кистозный пиелоуретерит. При этом заболевании в стенке верхних мочевых путей и иногда в мочевом пузыре обнаруживают множественные мелкие кисты, располагающиеся в подслизистом слое и слизистой оболочке. Они могут локализоваться или в почечной лоханке или в мочеточнике, редко в обоих одновременно. Кистозный уретерит чаще встречается в проксимальной части мочеточника, нежели в дистальной, в противоположность папиллярным опухолям.
На уретеропиелограмме кисты при уретерите выявляются в виде мелких дефектов наполнения, располагающихся рядами, неправильными продольно идущими полосами. Это придает мочеточнику неровный контур, диаметр его заметно расширен. Если такое поражение захватывает значительные участки мочеточника, то диагностика кистозного уретерита не трудна. Аналогичную картину приходится наблюдать при гранулярном уретерите и пиелите.
Заболевания культи мочеточника после нефрэктомии. В культе мочеточника, оставшейся после нефрэктомии, могут также возникнуть различные патологические процессы (эмпиема, камни, опухоли и др.). Известно развитие рака в культе мочеточника у больного, у которого нефрэктомия была выполнена не по поводу опухоли (Loef, Cusella, 1952).
При эмпиеме оставшийся мочеточник или часть его расширены и содержат гной. В предпузырной части мочеточника может находиться конкремент. Культя мочеточника при наполнении ее рентгеноконтрастным веществом на уретерограмме выявляется в виде мешковидного овального образования.
Уретероцеле - кистовидное расширение внутрипузырного сегмента мочеточника. Представляет собой порок развития стенок дистального отдела мочеточника в виде расширения внутрипузырного участка, кистовидно выступающего в полость мочевого пузыря и препятствующего прохождению мочи. Причиной уретероцеле является врожденный порок развития терминального отдела мочеточника - резкое сужение отверстия мочеточника и удлинение интрамурального его сегмента. Стенка уретероцеле покрыта слизистой оболочкой мочевого пузыря и состоит из всех слоев стенки мочеточника. Изнутри кистозное образование выстлано слизистой оболочкой мочеточника. Уретероцеле - частый порок развития. Уретероцеле может быть одно- или двусторонним. Очень часто встречается уретероцеле одного из удвоенных мочеточников. Диагностика уретероцеле сравнительно проста. Исследование начинают с ультразвукового сканирования.
В дальнейшем выполняют экскреторную урографию с нисходящей цистографией. На рентгенограммах округлой формы усиление контрастирования в мочевом пузыре в месте впадения левого мочеточника. При МСКТ отчетливо определяется округлая полость, вдающаяся в просвет мочевого пузыря.
Иногда уретероцеле при экскреторной урографии не заполняется полностью контрастным веществом и тогда его тень может быть ошибочно принята за пузырный камень или опухоль.
Выпадение мочеточника. Эта патология заключается в инвагинации мочеточника через его пузырное устье в просвет мочевого пузыря. Выпячивающееся образование, имея просвет мочеточника, приобретает вид трубки. На цистограмме бывает виден продольный дефект наполнения в направлении мочеточника (Wemeau, Lemaitre, Deframe, 1959).
Исключительно редко приходится наблюдать у женщин пролапс обоих мочеточников вместе с мочевым пузырем наружу из половой щели. Такой случай нам пришлось наблюдать у женщины 58 лет. Мочевой пузырь, содержащий большой камень, оказался выпадающим из половой щели, а оба мочеточниковые устья, судя по данным экскреторной урографии, резко пролабировали и располагались ниже уровня седалищных бугров.
Эндометриоз мочеточника. При эндометриозе яичника и тазовой брюшины им могут быть поражены и мочеточники. В случае эндометриоза мочевого пузыря возможно поражение им мочеточника, если эндометриозная ткань располагается в непосредственной близости от одного из мочеточниковых устьев. На уретерограмме бывает видно сужение в дистальной части мочеточника или дефект наполнения, каковые наблюдаются и при других процессах в нем.
Эндометриоз мочеточника может привести к гидронефрозу (Beahrs, Hunter, Sloss, 1957).
Правильному распознаванию может помочь нарастание клинических симптомов в момент менструации. | 
