Гиперрефлекторный мочевой пузырь Гипорефлекторный мочевой пузырь Арефлекторный мочевой пузырь

ЛЕЧЕНИЕ  УРОЛОГИЧЕСКИХ  ЗАБОЛЕВАНИЙ  В 

НАЦИОНАЛЬНОМ  

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ  РАДИОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ  >>

Запись на консультацию +7 (921) 951 - 7 - 951

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

МП – мочевой пузырь

НМП- нейрогенный мочевой пузырь

МИК –мочеиспускательный канал

МВС-мочевыделительная система

ГД- гиперактивность детрузора

НМ-недержание мочи

Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) представляет собой разнообразные нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей (мочевой пузырь, уретра) в осуществлении резервуарной, эвакуаторной и вентильной функций

Механизм удержания мочи.

В удержании мочи участвуют 3 сфинктерных механизма

1) шейка мочевого пузыря ;

2) уретральный сфинктерный механизм, который у мужчин представлен мышечной и соединительной тканью предстательной части мочеиспускательного канала, у женщин — 2-3 см проксимальной части МИК,

3)истинный наружный сфинктер мочеиспускательного канала, сформированный циркулярными поперечно-полосатыми мышечными волокнами между верхними и нижними слоями урогенитальной диафрагмы.

Иннервация нижних мочевых путей обеспечивается парасимпатическим, симпатическим и соматическим отделами нервной системы.

Парасимпатической отдел иннервации мочевого пузыря представлен сакральным центром мочеиспускания на уровне S2-4 сегментов спинного мозга, тазовыми нервами и парасимпатической частью тазового сплетения.

Эфферентные симпатические нервные пути начинаются в клетках боковых рогов серого вещества L1-3 сегментов спинного мозга, выходят из спинного мозга в составе передних корешков, проходят паравертебральные ганглии симпатического ствола, нижнебрыжеечное и подчревное сплетения, в составе подчревного нерва подходят к тазовому сплетению и заканчиваются в превертебральных ганглиях дна мочевого пузыря и его стенки.

Симпатические афференты от уретры и мочевого пузыря проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу не только на поясничном уровне, но могут “переключаться” в паравертебральных симпатических ганглиях и достигать Th6-7 сегментов спинного мозга, обеспечивая возможность “окольной” иннервации нижних мочевых путей.

Соматическая часть представлена волокнами срамного нерва, исходящего из S1-2 сегментов и регулирующего работу наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Основная функция срамного нерва — удержание мочи при внезапном повышении внутрипузырного давления (при напряжении во время физического труда, занятий спортом, при кашле, смехе).

Процесс накопления мочи.

Физиологическая роль нижних мочевых путей состоит в накоплении и выделении мочи. В первой фазе по мере поступления мочи в мочевой пузырь удержание мочи осуществляется благодаря адаптации детрузора к растяжению вследствие подавления активности сакрального центра мочеиспускания симпатической импульсацией из люмбальных центров, а также повышением тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря в следствие активации соматических и симпатических нервных структур. Давление в мочевом пузыре при изменении объема от 0 до физиологических границ (у взрослых в среднем 200 — 300 мл) не превышает в покое 10-15 сантиметров водного столба (см Н2О). При появлении позывов на мочеиспускание внутрипузырное давление прогрессивно увеличивается, так как адаптация детрузора истощается. В момент открытия шейки мочевого пузыря внутрипузырное давление составляет 30-50 см Н2О. До момента опорожнения мочевой пузырь сохраняется отрицательный пузырно-уретральный градиент (70-80 см Н2О), что обеспечивает надежное удержание мочи. Момент мочеиспускания координируется автоматически и продолжается до опустошения мочевого пузыря . Произвольное сокращение мышц тазового дна после прекращения тока мочи рефлекторно приводит детрузор к состоянию покоя, а активность центра сфинктера мочеиспускательного канала, наоборот, возрастает.

Этиология и клиника :

Причины, вызывающие нейрогенные дисфункции МП, чрезвычайно многообразны. В детском возрасте наиболее часто НМП развивается вследствие неравномерности темпа развития и созревания многоуровневых центров мочеиспускания либо иных морфофункциональных систем, косвенно влияющих на функцию МВС (интенсивность обменных процессов, уровень половых гормонов и т. д.). Лечением данных случаев занимается уролог. Невролог встречается с НМП при обследовании больных с патологией спинного мозга и волокон конского хвоста. У детей наиболее частой причиной при этом являются проявления миелодисплазии, родовые травмы. Спинномозговые грыжи (органная форма миелодисплазии) обнаруживаются у 1-2 из 1000 новорожденных. Тканевой порок люмбо-сакрального отдела спинного мозга с нарушением спинномозговой иннервации встречается в 10 раз чаще. У взрослых основными неврологическими заболеваниями, приводящими к НМП, являются травмы, нарушения кровообращения, воспалительные и дегенеративные заболевания головного и спинного мозга, компрессия структур дурального мешка опухолью или вследствие дегенеративных изменений позвоночника.

Можно выделить ряд основных клинических положений, важных с диагностической и лечебной точек зрения:

· Под нормальным пузырным рефлексом подразумевается завершение фазы накопления и готовность МП к переходу во вторую фазу микционного (мочеиспускательного) цикла — опорожнения. МП считается норморефлекторным, если мочеиспускание возникает при физиологическом объеме наполнения (у взрослых в среднем 200 — 300 мл), гипорефлекторным — превышающим верхнюю границу нормы, гиперрефлекторным — при меньшем объеме . Понятие рефлекторный (автономный) спинальный МП используется для характеристики НМП при спинальной патологии обычно шейно-грудной локализации с полным нарушением проводимости и наличием спастической плегии в конечностях, проводниковой анестезией всех видов чувствительности и отсутствием ощущения позыва на мочеиспускание.

Для больных с поражением спинного мозга характерны следующие виды недержания мочи (НМ):

1. Императивное (ургентное) НМ.

2. Стрессовое подтекание мочи во время физического напряжения с повышением внутриабдоминального давления при недостаточности наружного поперечно-полосатого уретрального сфинктера и мышц тазового дна (повреждения сакрального отдела спинного мозга).

3. Рефлекторное НМ.

4. Парадоксальная ишурия (НМ от перерастяжения МП)

Рядом авторов предлагается дополнительно выделять смешанное НМ (комбинация ургентного и стрессового НМ), транзиторное НМ (прием медикаментов, влияющих на сократительную активность детрузора или тонус уретрального сфинктера, интоксикация), тотальное НМ при склеротическом НМП, тяжелой недостаточности уретрального сфинктерного механизма и энурез (непроизвольное мочеиспускание во время сна).

Предложено большое количество классификаций нейрогенных дисфункций МП с учетом этиологических, клинических и лабораторно-диагностических критериев. III Всесоюзным съездом урологов в 1984 году принята за основу классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря Н. Е. Савченко и В. А. Мохорта (табл.).

Диагностика НМП включает ряд этапов:

· активное выявление и анализ жалоб больного на нарушение мочеиспускания

· установление вероятной неврологической патологии, объясняющей жалобы, а также исключение органических заболеваний МВС. Особое внимание при неврологическом осмотре уделяется оценке чувствительности в сакральных сегментах, анального и бульбокавернозного рефлексов, замыкающихся на S5 и L5-S5 уровнях соответственно.

· проведение клинической оценки расстройств мочеиспускания с помощью шкал и таблиц (дневник мочеиспусканий, шкалы IPSS, QOL и т. д.)

· проведение уродинамических исследований

Из инструментальных методов диагностики и контроля за лечением НМП наиболее часто используются:

· ретроградная цистометрия наполнения (проводится подключением 2-х просветного уретрального катетера к манометрической системе). Оценивается емкость и чувствительность МП, внутрипузырное давление. При контроле внутриабдоминального давления (по ректальному катетеру) появляется возможность определять детрузорное давление (разница внутрипузырного и внутрибрюшного давлений) и наличие непроизвольных сокращений детрузора.

· профилометрия уретры оценивает функциональное состояние замыкательного аппарата МП по профилю давления, определяемого по мере выведения 2-х просветного уретрального катетера из мочевого пузыря с постоянным поступлением по нему уроантисептического раствора.

· урофлоуметрия исследует уродинамику нижних мочевых путей в фазе опорожнения (определяет объемную скорость потока мочи) и характеризует сократительную активность детрузора и проходимость уретры.

При необходимости проводится электромиография мышц тазового дна, прямая цистометрия (посредством надлобковой пункции), цистоскопия, ректороманоскопия, рентгенконтрастные методы исследования МВС.

Для проведения адекватной терапии НМП при неврологических заболеваниях достаточно овладения методикой ретроградной цистометрии наполнения. Задачу врача облегчает возможность проведения урофлоуметрии и оценки объема остаточной мочи радиоизотопным методом. В лечении предпочтение отдается консервативным методам: фармакотерапии, методу биологической обратной связи, физиотерапии. Фармакотерапия может оказывать влияние на НМП посредством воздействия как на центральные механизмы регуляции, изменяя уровни серотонина, дофамина, ГАМК, норадреналина в ЦНС, так и на периферические — ганглии тазового сплетения, рецепторный аппарат детрузора и сфинктеров. Основной точкой приложения является “периферический” уровень, вследствие более подробной изученности и, следовательно, большей результативности воздействия. В результате фармакорецепторных исследований выявлено наличие в детрузоре и проксимальной части уретры мускаринчувствительных, a-, b-адренэргических рецепторов, каждый из которых представлен различными подтипами.

При многих вариантах НМП показано использование уроантисептических препаратов и фитотерапии (цистон, пол-пола) как с лечебной, так и с профилактической целью. При отсутствии эффекта от консервативного лечения оценивается целесообразность инвазивных методов. Широко используется сакральная нейромодуляция с возможностью активирующего или тормозного действия. С помощью билатерально установленных игольчатых электродов в сакральные отверстия, изменяя режимы электротока и выборочное воздействие на S2, S3, S4 корешки, достигается необходимое влияние на детрузор и сфинктерный аппарат. Нейромодуляция считается успешной, если в течение 3-4 дней достигается уменьшение признаков гиперактивности детрузора более 50%, а в случае арефлекторного НМП критерием успешности является наличие остаточной мочи менее 50 мл. Таким больным предлагается имплантация электродов. Разработано также множество чрезкожных сакральных блокад с анестетиками, спиртофенольных денерваций корешков и даже структур тазового сплетения. В крайних случаях возможно проведение операций по реиннервации, реваскуляризации, ремускуляризации МП, множественной миотомии детрузора, рассечению наружного уретрального сфинктера.

Материал подготовил Крестьянинов Сергей Сергеевич